РЕЗОЛЮЦИЯ участников III фестиваля реабилитационных программ для людей с психическими особенностями «другие?»

 «Россия показала, насколько эффективно в стране развивается система реабилитационных услуг с опорой на общество в сфере охраны психического здоровья. Это соответствует рекомендациям ВОЗ, МОТ и ЮНЕСКО», - отметил по итогам III Фестиваля реабилитационных программ для людей с психическими особенностями «Другие?» президент Всемирной психиатрической ассоциации Афзал Джавед (Великобритания).

РЕЗОЛЮЦИЯ

УЧАСТНИКОВ III ФЕСТИВАЛЯ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ ДЛЯ ЛЮДЕЙ С ПСИХИЧЕСКИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ «ДРУГИЕ?”

Санкт-Петербург, 13 октября 2017 год

 Введение

Современная система оказания помощи людям с психическими расстройствами основывается на комплексном биопсихосоциальном подходе. При этом простой контроль психических нарушений с использованием, в основном, лекарственной терапии, который был характерен для традиционной клинико- нозологической парадигмы, сейчас категорически не удовлетворяет возросшие запросы потребителей психиатрической помощи и общества в целом. От психиатрии и системы социальной защиты требуют восстановления поврежденных или утраченных в процессе психического заболевания функций, свойств и способностей личности (когнитивных, эмоционально-волевых), и, в конечном счете, социальной адаптации индивида вплоть до полноценной интеграции его в общество. При этом огромное внимание уделяется качеству жизни людей, страдающих психическими расстройствами, на всех этапах оказываемой им психиатрической и социальной помощи.

В связи с этим, в последние десятилетия основным мировым трендом психиатрии является развитие единого лечебно-реабилитационного процесса, где психосоциальная реабилитация занимает ведущее место. В число основных задач психосоциальной реабилитации входит комплексное восстановление нарушенных вследствие того или иного расстройства психических функций, повышение социальной компетентности людей, страдающих психическими расстройствами, уменьшение их стигматизации и дискриминации, обеспечение долгосрочной социальной поддержки с последующей социализацией, защиту их прав и достоинств.

В системе социальной защиты в нашей стране происходит реформирование существующей системы ПНИ, развиваются аналогичные процессы, ориентированные на переход к комплексной оценке индивидуальных возможностей и потребностей человека, включая состояние его физического и психического здоровья, возможности получения определенных знаний и навыков, помогающих ему жить в обществе.

Важной является проблема когнитивных нарушений, нарушений и особенностей психического развития, которая вышла за рамки медицины и получила социальное звучание. К таким нарушениям относят, прежде всего, расстройства аутистического спектра, задержки психического развития, детский церебральный паралич, синдром Дауна, деменцию и ряд других. Специфика этих расстройств предполагает комплексные подходы к специализированной помощи, которые должны основываться на особых условиях образования, воспитания и психосоциальной реабилитации на всем жизненном цикле. Для инвалидов с детства с перечисленными нарушениями, в том числе множественными, необходима основанная на междисциплинарном взаимодействии специалистов пожизненная абилитация (развитие навыков во всех сферах жизни) и нормализация, связанная с созданием для них условий среды, позволяющих вести образ жизни, максимально приближенной к жизни любого человека. Такой подход предусмотрен Международной классификацией функционирования, которая в настоящее время должна стать основой в деятельности всех учреждений здравоохранения и социальной сферы[i]. Применение предусмотренной МКФ классификации функций и структур организма, активности и участия, в том числе по степени выраженности, а также факторов окружающей среды, позволит с высокой степенью достоверности и объективности оценивать здоровье индивида с биологической, психологической и социальной точек зрения и определять его нуждаемость в различных видах социальной защиты и в мерах по разумному приспособлению окружающей среды к особенностям его функционирования.

Указанный подход предполагает вовлечение в абилитационный и реабилитационный процесс наряду с основными потребителями психиатрической помощи иных его участников — родственников психически больных людей, волонтеров, специалистов самого разного профиля, при обязательном учете в ходе реализации психосоциальных вмешательств широкого круга немедицинских факторов.

В этих условиях особое значение приобретает формирование и развитие негосударственных услуг, предоставляемых некоммерческими организациями (НКО) и волонтерами, которые являются не только неотъемлемым элементом реформ в системе психиатрической помощи и социальной защиты, но и важным фактором ее развития. НКО, представленные множеством организационно- правовых форм, совокупности которых неоднородны по своим имущественным признакам и структуре производимых услуг, представляют интересы определенной группы людей с психическими особенностями и хорошо понимают их потребности. Это позволяет НКО эффективно выполнять как функции по оказанию услуг, так и посреднические функции между государством, обществом и бизнесом в области психосоциальной реабилитации. В соответствии с миссией, НКО выполняют социально-значимые задачи, где главное положение занимает страдающий психическим расстройством человек во всей своей сложности и уникальности, способный играть активную роль в собственном лечении и реабилитации, и где этому человеку дается реальная возможность осуществлять свои гражданские права и сохранять все многообразие качеств личности.

Ставя своей центральной задачей интеграцию психически больных людей в социум, психосоциальная реабилитация содержит в себе многоаспектный набор проблем, требующих безотлагательного решения, непосредственно зависящих от уровня социально-экономического развития и особенностей системы охраны психического здоровья населения субъектов Российской Федерации и страны в целом; качества подготовки специалистов системы здравоохранения и социальной защиты и неспециалистов; степени развитости междисциплинарных, межведомственных и межсекторных форм сотрудничества между учреждениями системы здравоохранения, охраны труда и социальной защиты, культуры и спорта, науки и образования, физической культуры и спорта, жилищно-коммунального хозяйства и строительства, организациями реального сектора экономики и некоммерческими организациями (НКО), а также рынка негосударственных услуг; готовности общества стать опорой для психиатрических и социальных служб в решении задач по социализации людей с психическими нарушениями.

Проблемы психосоциальной реабилитации и социализации людей с психическими расстройствами в России

Психиатрическая помощь в России в идеологическом и организационном плане до сих пор в значительной степени ориентирована на традиционный клинико-нозологический подход и связанное с ним лечение психической болезни, в рамках которого лекарственная терапия пользуется приоритетом среди других видов помощи. Этим, в свою очередь, обусловливается главенство стационарных форм психиатрической помощи над всеми остальными. Несмотря на декларируемую актуальность развития амбулаторного звена и негосударственных реабилитационных программ, психиатрическая помощь в различных регионах страны концентрируется, в основном, в крупных психиатрических больницах. Роль амбулаторного звена в структуре психоневрологических диспансеров (ПНД) в основном ограничивается наблюдением, учётом и лекарственной поддерживающей терапией. Психотерапия и психосоциальная реабилитация получают развитие только в последнее десятилетие. В связи с этим люди, страдающие психическими расстройствами и обращающиеся за психиатрической помощью в ПНД, фактически сталкиваются с дефицитом, прежде всего, психологических и психосоциальных методов лечения и коррекции имеющихся у них психических нарушений и ассоциированных с ними проблем психического здоровья.

Недостаточность психосоциального реабилитационного воздействия в структуре психиатрической помощи объясняется и недостаточным финансированием данного ее раздела. Многим известно бытующее среди руководителей здравоохранения мнение о том, что внедрение психосоциальных и психотерапевтических методов не требует существенных материальных затрат. Таким подходом обосновывается снижение стоимости лечения при внедрении реабилитационных форм помощи. В реальности же использование методов реабилитации требует, как существенного улучшения оснащенности клиник, так и расходов на обучение специалистов. Профессионалы в сфере психического здоровья также констатируют, что вопросы психосоциальной реабилитации недостаточно представлены в региональных целевых программах развития психиатрической помощи.

При включении психиатрии в систему ОМС указанная выше проблема проявила себя в крайне низких тарифах на оказание реабилитационных услуг, устанавливаемых региональными отделениями ФОМС, и их проведение в амбулаторных условиях оказывается абсолютно невыгодным. Действующая в ОМС система тарифов и повышающих коэффициентов делает выгодным оказание только высокотехнологичных видов медицинской помощи, на что и направлена деятельность крупных медицинских центров. При этом объём услуг, который востребован подавляющим большинством пациентов, страдающих как психическими, так и другими социально значимыми и инвалидизирующими заболеваниями, не покрывается финансированием Фонда. Все это препятствует развитию конкурентоспособного рынка реабилитационных услуг.

Большой проблемой остается недостаточное использование психиатрическими службами внешних ресурсов, существующего в стране огромного потенциала НКО, а также добровольных объединений пользователей психиатрической помощи, членов их семей и волонтеров. За последние три года Союзом охраны психического здоровья была проведена деятельность по исследованию эффективности более тысячи НКО из 78 субъектов Российской Федерации, функционирующих в сфере охраны психического здоровья через проведение ряда региональных и национальных мероприятий, включая ежегодный Общероссийский конкурс профилактических программ в сфере охраны психического здоровья детей и подростков «Здоровое поколение», Фестиваль реабилитационных программ для людей с психическими особенностями «Другие?», Национальную общественную премия за особые заслуги в сфере охраны психического здоровья «Гармония», I Конгресс «Психическое здоровье человека XXI века». Это исследование показало, что 40% организаций производят услуги, направленные на удовлетворение потребностей людей с психическими расстройствами и особенностями психического развития в различных сферах жизнедеятельности. При этом деятельность большей части НКО осуществляется при отсутствии взаимодействия с системой психиатрической помощи, осуществляемой учреждениями здравоохранения, где сохраняется дефицит доверия специалистов к неспециалистам и наоборот. Этому способствует также отсутствие нормативно-правовых документов, регламентирующих формы взаимодействия НКО и органов государственной власти/местного самоуправления в части реализации совместных психосоциальных мероприятий, отсутствие стандартов реабилитационных мероприятий и механизмов по их оценке, а также дефицит экономических и институциональных форм поддержки со стороны государства. В итоге, потенциал НКО, который может быть использован для решения проблем по социализации людей с психическими особенностями, в настоящее время имеет крайне ограниченный характер применения. Без участия общества, включая НКО, добровольных объединений пользователей психиатрической помощи и их родственников, волонтерских объединений, полноценное осуществление необходимого спектра реабилитационных услуг для людей, страдающих психическими расстройствами или имеющих особенности психического развития, не представляется возможным.

Социальное обслуживание граждан с психоневрологическими нарушениями, полностью или частично не способных осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности, представлено в нашей стране, в основном, в стационарной форме (дома-интернаты для детей с отклонениями в умственном развитии, центры содействия семейному воспитанию, психоневрологические интернаты). Социальные услуги на дому, включая социальное обслуживание в дневное время, те или иные формы полустационарной помощи таким гражданам мало развиты. Варианты и объем гарантированных услуг на дому не отвечают реальным потребностям гражданина, а у поставщиков социальных услуг отсутствуют специалисты, имеющие подготовку и навыки работы с такой категорией граждан. Семьи без поддержки со стороны государства не выдерживают нагрузки и вынуждены устраивать родственников с психическими нарушениями в интернаты, а оставшиеся без поддержки родственников граждане не имеют альтернативной помощи со стороны государства. Речь идет о фактическом отсутствии права у рассматриваемых лиц на выбор места и условий проживания и, прежде всего, права жить в обществе в таких же условиях, как и все граждане Российской Федерации.

 Предложения по решению проблем психосоциальной реабилитации, абилитации и социализации людей с психическими расстройствами и особенностями психического развития в России

 На основе представленного выше краткого анализа наиболее острых проблем психосоциальной реабилитации в России, в целях улучшения качества здоровья и жизни людей с психическими особенностями, участники III Фестиваля реабилитационных программ «Другие?» предлагают:

 Направление 1: Развитие услуг в сфере психосоциальной реабилитации в системе здравоохранения

- Совершенствовать систему единого лечебно-реабилитационного процесса в условиях стационарной и амбулаторной психиатрической помощи на основе внесения изменений (Приказ Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. N 566н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения", Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1705н "О Порядке организации медицинской реабилитации") и/или подготовки нормативно-правовых документов, регламентирующих единый протокол лечебных и реабилитационных мероприятий с учетом дифференцированного назначения психосоциальной терапии, стандартов оказания услуг по психосоциальной реабилитации и механизмов оценки их результативности и эффективности, стандартов оснащения медико-реабилитационной деятельности для формирования навыков самостоятельного проживания, расчета подушевых нормативов финансирования услуг в сфере психосоциальной реабилитации; форм взаимодействия с НКО, общественными объединениями пользователей психиатрической помощи и их родственников, волонтерами.

- Подготовить в качестве обязательного документа единую карту психосоциальной реабилитации лиц с психическими расстройствами и лиц с особенностями психического развития, включающую в себя обязательную ежегодную объективную и субъективную оценку качества жизни индивида и обеспечение преемственности ее использования учреждениями системы социальной защиты, иными поставщиками услуг в сфере психосоциальной реабилитации на протяжении всего жизненного цикла.

- Формировать систему постдипломной подготовки специалистов в области психиатрии, медицинской психологии и смежных специальностей по вопросам психосоциальной реабилитации людей, страдающих психическими расстройствами, в соответствии с современными отечественными и зарубежными стандартами.

- Формировать систему подготовки сотрудников службы занятости и социальных работников в сфере психосоциальной реабилитации под патронатом Министерства здравоохранения РФ.

- В соответствии со ст. 16 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», которая на общегосударственном уровне гарантирует социально-бытовую помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами, восстановить систему специальных мастерских для инвалидов по психическому заболеванию на основе формирования форм государственно-частного партнерства и социального предпринимательства с последующим трудоустройством на рынке труда.

- Развивать инфраструктуру амбулаторных и иных государственных и негосударственных стационарзамещающих форм психосоциальной реабилитации (система общинного ухода) для людей, страдающих психическими расстройствами, и людей с особенностями психического развития.

- В рамках Федерального закона № 442 РФ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" от 28.12.2013 внести в перечень социальных услуг услуги арт-терапевтов, а также ввести в список профессий профессию арт-терапевта (включая специализации - музыкальная терапия, танце-двигательная терапия, режиссура инклюзивного театра, декоративно-прикладное искусство и народные промыслы).

- Разработать профессиональные программы психотерапевтической / психологической поддержки родственников лиц с психическими расстройствами.

- Обеспечить развитие комплексной инфраструктуры ранней медико-психосоциальной реабилитационно-педагогической помощи семьям, имеющим детей с ментальной инвалидностью, включая возможность использования домов ребёнка в качестве «реабилитационных центров с домом ребёнка».

 Направление 2: Развитие услуг в сфере психосоциальной реабилитации в системе социальной защиты

- Разработать и утвердить государственную программу реформирования системы социального обслуживания граждан с психическими расстройствами и сочетаниями нарушений психического и физического здоровья, предусмотрев меры по созданию правовых, организационных и финансовых условий для обеспечения реализации положений статьи 19 Конвенции ООН о правах инвалидов, а именно:

• обеспечить каждому гражданину, полностью или частично не способному осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, удовлетворять основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы или наличия инвалидности, и, прежде всего, имеющих психоневрологические нарушения, возможность получать достаточные социальные услуги при его проживании дома.
• выбрать другую форму жизнеустройства, а именно - проживание в малой группе других нуждающихся граждан в обычном жилье в обычном районе обычного населенного пункта, организуемом государством или гражданским обществом;
• иметь условия проживания в психоневрологическом интернате, не нарушающие его права и свободы, не ущемляющие его достоинства, основанные на требованиях Конвенции ООН о правах инвалидов и национального законодательства, а также иметь доступные для него возможности защиты своих прав и законных интересов.

- Создать правовые условия для функционирования свободной от конфликта интересов системы правовой защиты лиц с психическими нарушениями, максимального сохранения для них возможности реализовывать свою правоспособность, свободного выбора ими формы своего жизнеустройства, в том числе, вне психоневрологического интерната, а именно:

• ратифицировать проект федерального закона № 879343-6 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях повышения гарантий реализации прав и свобод недееспособных и не полностью дееспособных граждан», предусматривающий возможность назначения опекунов или попечителей лицам, проживающим в стационарных организациях социального обслуживания, в том числе в психоневрологических интернатах, признанным недееспособными или ограниченно дееспособными, вместо исполнения функций опекунов и попечителей администрациями таких организаций, а также возможность выписки из психоневрологического интерната любых граждан при определении им достаточных мер поддержки в обычной социальной среде;
• разработать критерии оценки психического состояния гражданина судебно-психиатрической экспертизой при решении вопроса о признании его ограниченно дееспособным.

- Создать современную комплексную инфраструктуру для реализации программ в области психосоциальной реабилитации на базе специализированных учреждений системы социальной защиты на всем протяжении жизненного цикла человека, страдающего психическими расстройствами и с особенностями психического развития, а также формировать сеть специализированных реабилитационных центров.

- Формировать систему подготовки сотрудников службы занятости и социальных работников в сфере психосоциальной реабилитации при взаимодействии с Министерством здравоохранения РФ.

Направление 3. Развитие рынка негосударственных услуг в сфере психосоциальной реабилитации в системе психиатрической помощи и социальной защиты населения

- Провести исследование и мониторинг реализации инновационных социальных проектов в области психосоциальной реабилитации для людей, страдающих психическими расстройствами, и с особенностями психического развития, с целью распространения успешного опыта в субъектах Российской Федерации в рамках ежегодного проекта «Фестиваль реабилитационных программ для людей с психическими особенностями «Другие?».

- Создать интернет-портал, консолидирующий информацию в сфере охраны психического здоровья, включая данные о субъектах оказывающих соответствующую помощь в нашей стране, с оценкой качества их деятельности и оказанием консультационной поддержки населения в режиме онлайн для повышения уровня осведомленности наших граждан в соответствующей сфере, а также для оказания помощи органам государственной власти и заинтересованным юридическим лицам более эффективно осуществлять ее координацию. 

- Внести изменения в Федеральный закон от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» в части создания механизма взаимодействия учреждений здравоохранения и социальной защиты с социально ориентированными некоммерческими организациями в сфере психосоциальной реабилитации.

- Внести изменения в Федеральный закон от 12 января 1996 года № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» в части формирования в субъектах Российской Федерации инфраструктуры поддержки социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере психосоциальной реабилитации лиц с ментальной инвалидностью.

- Внести изменения в Постановление Правительства Российской Федерации от 26 января 2017 года № 89 «О реестре некоммерческих организаций – исполнителей общественно полезных услуг» в части разработки единого стандарта, определяющего общий порядок выдачи заключения о соответствии качества оказываемых некоммерческой организацией услуг в сфере психосоциальной реабилитации;

- Рекомендовать высшим исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации разработать государственные программы, предусматривающие условия и порядок предоставления субсидий некоммерческим организациям, реализующим деятельность в сфере психосоциальной реабилитации для людей с ментальной инвалидностью.

- Государственным, муниципальным, некоммерческим организациям активно стимулировать и поддерживать инициативы со стороны потребителей психиатрической помощи, их родственников и опекунов и оказывать им всяческую поддержку при назначении и проведении любых реабилитационных мероприятий, обеспечивая непосредственный взаимный доступ между ними и организациями, оказывающими реабилитационные услуги, на протяжении всего жизненного цикла человека.

- Подготовить специализированные программы обучения для неспециалистов, оказывающих услуги в сфере психосоциальной реабилитации для людей с ментальной инвалидностью, включая волонтеров.

- Развивать общероссийское движение «волонтеры в психиатрии», направленное на дестигматизацию людей с психическими особенностями и специалистов, работающих в этой сфере.

- Способствовать повышению информированности населения о психических расстройствах, людях с психическими особенностями через подготовку журналистов и привлечение СМИ к работе в сфере охраны психического здоровья.